CENTRO DE CONCILIACIÓN CREAPAZ
Autorizado su funcionamiento por Resolución Directoral N° 2335-2011-JUS/DNJ-DCMA
Dirección del Centro de Conciliación, teléfono y correo electrónico:
Av. Javier Prado Oeste 179, Magdalena del Mar, 15076, Lima – Teléfono: 996 802 128 - Email: conciliacion@creapaz.com

I.	DATOS GENERALES:

SOLICITUD PARA CONCILIAR

EXP. N°………

1.	Fecha 	
2.	Nombre, denominación o razón social del (los) solicitante(s)	_
3.	Documento de identidad o RUC del (los) solicitante (s)  	
4.	Domicilio real del (los) solicitantes 	
5.	Correo electrónico (del solicitante) 	
6.	Número telefónico celular y/o fijo u otro medio de comunicación electrónica 	
7.	Nombre del apoderado o representante del solicitante 	
8.	Domicilio real del apoderado o representante del solicitante 	
9.	Correo electrónico, número telefónico y/o fijo u otro medio de comunicación electrónica del apoderado o representante del solicitante  	
10.	Nombre o razón social del (los) invitado(s) 	
11.	Domicilio real (s) del (los) invitado (s) 	
II.	HECHOS	QUE	DIERON	LUGAR	AL	CONFLICTO:

III.	OTRAS	PERSONAS	CON	DERECHO	ALIMENTARIO:

IV.	PRETENSIÓN:

V.	FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DACTILAR SI ES ANALFABETO O FIRMA ELECTRONICA Y/O DIGITAL SEGÚN EL CASO

Nombre y documento de Identidad

DECLARACION JURADA
Declaro bajo juramento que la información proporcionada es verdadera, conforme lo dispuesto por el inciso 10 del artículo 12 del Decreto Supremo N° 008-2021-JUS1, que modifica el Reglamento de la Ley N° 26872, Ley de Conciliación:
12.	Número de teléfono celular y/o fijo del invitado 	
13.	Correo electrónico y/o nombre del aplicativo (APP) u otro medio de comunicación electrónica del invitado(s) o representante legal 	

DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:
1. Copia de D.N.I.
2.	 3  	

1 Artículo 12.- Requisitos de la solicitud de conciliación
La solicitud de conciliación contiene:
(…)
10. El número de teléfono celular y/o fijo, el correo electrónico y/o el nombre del aplicativo (apps) u otro medio de comunicación electró nica a través del cual el o los solicitantes de la conciliación ha tenido interacción previa con la persona o personas o representante de l a persona jurídica con las que quiere conciliar.
(…)